文献传送: 耐药时代的抗氧化药物定位

抑制作用毒吗啡的面世结束了传染普遍疾患无毒药可医的在历史上，被算是为是第二次世界大战中与和雷逾相合合称的第3个重大所制造。但随着抑制作用毒吗啡在临床的长期会用，比如说是不约束的不当造成了了日益加剧的微生物耐毒药难题。微生物耐毒药普遍性的蓄积生经常造成了临床治治疗法失败，使病死率下引、康复小时顺延及诊疗费用引低，已带入危险全人类保健的情况严重难题。 一、微生物耐毒药形势雪上加霜 2011年的世界卫生日主题被定为“抵御耐毒药普遍性”。在在世界上，马蹄肾球霉、暗红色革兰氏、白血病巴氏病原体、克拉克不激病原体、据统计些年来实为单胞霉及肾病原体（称之为“ESKAPE”）的耐毒药难题已带入传染普遍疾患病患者发病及死亡的最主要主因。要务“ESKAPE”耐毒药基本上同样令人担忧（三幅1）。古文献媒体报道，要务院内传染的微生物普遍性以革兰革兰氏为主（占多数71-6%），其中以肾病原体莫过于多见。2005年，要务消化道埃希霉和白血病巴氏病原体中蓄积超为数不多β-喹啉酶(ESBL)霉种的检出率分别为38.9%和39.1%，至2010年，其检出率分别下引至56.2%和43.6%。蓄积ESBL的肾病原体已带住院内传染的主要耐毒药霉。此外，不激病原体及据统计些年来实为单胞霉反抗山野毒吗啡的耐毒药难题也日益看出。除培南、美罗培南、阿提姆星、多包覆霉素和米戈环素外，克拉克不激病原体对其他受试毒吗啡的寻常度之外＜50%，据统计些年来实为单胞霉对受试毒吗啡的寻常度之外＜80%。与耐毒药革兰革兰氏相合比，耐甲氧西林的暗红色革兰氏(MRSA)的检出率则日益升高，由2005年的69.2%升高至51.7%。虽然耐万古霉素马蹄肾球霉的检出率呈下引21世纪，但现有其耐毒药霉种的检出率仍然很低，仅为3.6%。 据统计年来，相合比耐毒药霉的不断引低，抑制作用毒吗啡的研发速度显著延缓。对澳大利亚1983-2007年批准港交所的抑制作用毒吗啡调查结果显示，1983-1987年港交所的抑制作用毒吗啡逾16种，此后，从新港交所的抑制作用毒吗啡数量日益升高，至2003-2007年，仅5种抑制作用毒吗啡港交所，临床可能接踵而来无毒药可视的局势！ 二、高度重视多重耐毒药霉(MDR)传染危险普遍性主因，同义导临床经验普遍性抑制作用治治疗法 面对以上雪上加霜可能，应将如何应将对？一方面，须要高度重视MDR传染的危险普遍性主因，用好基本的抑制作用毒吗啡，提高临床；另一方面，同步进行抑制作用毒吗啡政府该机构，努力下引耐毒药霉的蓄积生。 临床上明确的生物化学分析报告常须要要在标本了事3d后得到，而对于中重度传染病患者来讲，延迟治治疗法可造成了病死率显著下引。因此，对于中重度传染病患者，能够会用经验普遍性抑制作用治治疗法拟议。经验普遍性治治疗法时，病患者究竟实际上多重耐毒药霉(MDR)传染危险普遍性是并不须要毒吗啡的决定性，相合同的高危险普遍性主因通常也可以帮助我们判断是何种MDR传染，从而并不须要更加适合的经验普遍性治治疗法拟议。 无论是“医务人员得到普遍性白血病(HAP)简要”还是“上皮细胞高血压发热简要”中之外将MDR传染的经验普遍性用毒药并不须要作为最主要主因。2005年ATS规章的简要中明确同义出，并不须要HAP经验普遍性用毒药的主要主因为病患者究竟实际上MDR传染危险普遍性或究竟为晚发普遍性白血病。若病患者为晚发普遍性白血病或实际上MDR传染的高危主因，则延揽会用为数不多、强效抑制作用毒吗啡；反之，则延揽抑制作用明人较较窄的抑制作用毒吗啡。MDR传染的高危主因之外：(1)据统计90d内拒绝接受过抑制作用毒吗啡治治疗法；(2)住院小时≥5d；(3)所在邻里或医务人员内抑制作用毒吗啡的耐毒药率高；(4)伴有保健照护相合关普遍性白血病(HCAP)高危主因；(5)实际上化学治疗法普遍疾患或拒绝接受化学治疗法普遍性治治疗法。其中HCAP的高危主因之外：据统计90d内康复小时≥2d、散居照护院或长期照护该机构、青年人阶级冠状动脉滴注治治疗法（之外抑制作用毒吗啡）、30d内同步进行透析治治疗法、青年人阶级心理压力照护及青年人阶级成员携带MDR。也有古文献媒体报道，住宿ICU、拒绝接受侵袭普遍性治治疗法（如鼻、外围冠状动脉血液透析、尿路血液透析、机械通气）也是MDR传染的高危主因。同样，在2010年IDSA刊出的“上皮细胞高血压发热简要”中引用，若病患者实际上MDR微生物普遍性传染危险普遍性，须要调整病患者起始经验普遍性治治疗法拟议，如欺骗蓄积ESBL肾病原体传染的病患者，劝告早期会用碳青霉烯类毒吗啡；若欺骗MRSA或耐万古霉素肾球霉(VRE)传染，则劝告加用万古霉素或利奈唑胺治治疗法。 除以上引用的高危主因外，相合同MDR微生物普遍性传染的高危主因也略有相合同，临床中也可根据病患者实际上的相合同高危主因来初步判断可能是哪种MDR微生物普遍性，从而并不须要更加适合的治治疗法拟议。如既往会用衍生物治治疗法是蓄积ESBL霉种传染的高危险普遍性主因，可显著引低蓄积ESBL肾病原体的传染危险普遍性，且欧美国家蓄积ESBL霉种的检出率也非常高，因此，对于既往拒绝接受衍生物治治疗法的病患者，应将首先高度欺骗蓄积ESBL霉种传染。而对既往拒绝接受化疗、皮质激素等治治疗法的病患者，则应将更多欺骗多重耐毒药的据统计些年来实为单胞霉传染。至于克拉克不激病原体，有古文献媒体报道大多数为定植霉，可结合临床症状同步进行判断。 三、MDR传染的治治疗法 MDR传染的治治疗法原则为：能并不须要单毒药治治疗法的，尽量单毒药治治疗法；若单毒药不会应付，则并不须要有协同作用的毒吗啡倡议治治疗法。蓄积ESBL肾病原体传染的治治疗法：由于毒吗啡抑制作用活普遍性不佳（如唑他啶、唑吡苯酚）或实际上接种物效应将（如唑吡苯酚、哌拉西林/他唑巴坦）等主因，上述毒吗啡已不延揽运用于蓄积ESBL肾病原体传染的治治疗法。但古文献媒体报道，蓄积ESBL的肾病原体对碳青霉烯类毒吗啡的寻常普遍性高（寻常度＞98%），碳青霉烯类毒吗啡单毒药治治疗法才可得到良好的临床效果，病死率显著升高，可作为蓄积ESBL肾病原体传染的正因如此单毒药治治疗法毒吗啡。 克拉克不激病原体传染的治治疗法：“39-41版热病/巴特勒抗微生物治治疗法简要”中关于HAP培育出结果回报后的酪氨酸治治疗法延揽：若克拉克不激病原体对培南寻常，正因如此培南；Carnacho-Montero和Amaya-Villar 2010年刊出的关于克拉克不激病原体治治疗法的书评中也引用，对于碳青霉烯寻常的克拉克不激病原体，延揽碳青霉烯一线治治疗法。对于培南不寻常的霉种，也有媒体报道培南倡议唑哌酮/舒巴坦不具备协同作用，可视于MDR或泛耐毒药(PDR)克拉克不激病原体的倡议治治疗法。临床已有治治疗法成功的病例媒体报道和临床试验。 据统计些年来实为单胞霉传染的治治疗法：对于单毒药治治疗法据统计些年来实为单胞霉传染可能实际上偏低，现有，据统计些年来实为单胞霉对哌拉西林/他唑巴坦的寻常普遍性相合对较高，但哌拉西林/他唑巴坦治治疗法据统计些年来实为单胞霉传染时，即使毒药敏试验结果显示寻常，当哌拉西林/他唑巴坦的MIC数值逾32-64mg/L时，经验普遍性会用哌拉西林/他唑巴坦治治疗法则病死率显著引低(71.4%，22.2%，P=0.024)。因此，针对据统计些年来实为单胞霉传染，劝告引入倡议治治疗法，现有会用的给毒药拟议为β-喹啉类倡议乙酰甘氨酸类治治疗法。学术研究结果显示，培南倡议阿提姆星或异帕米星之外不具备协同作用，可视于据统计些年来实为单胞霉传染的倡议治治疗法。 四、根据毒吗啡在病患者体外的毒药效学/毒药代学(PK/PD)特征，优化给毒药拟议 抑制作用毒吗啡主要分为小时缺少普遍性和电导率缺少普遍性。小时缺少普遍性是同义毒吗啡电导率在一定范围内与杀灭活普遍性有关，通常在毒吗啡电导率大幅提高对微生物MIC数值的4-5倍时，杀灭速率逾饱和状态，当毒吗啡电导率一直增高时，其杀灭活普遍性及速率并无显著改变，但杀灭活普遍性与毒吗啡电导率高达微生物MIC的小时有关，如β-喹啉类等。分析该类毒吗啡的PK/PD匹配主要为体外毒吗啡电导率高达MIC的小时(T)＞MIC数值。电导率缺少普遍性是同义毒吗啡电导率越高，杀灭活普遍性越强，此特普遍性毒吗啡主要有乙酰甘氨酸类及氟喹戈酮类等。分析此类毒吗啡的PK/PD匹配主要为24h的小时-电导率圆弧下km/MIC(AUC 24 /MIC)或仅有血毒药电导率/最低抑霉电导率(Cmax/MIC)。电导率缺少物可通过下引给毒药数、引低给毒药电导率或用时给毒药使AUC24/MIC和Cmax/MIC大幅提高较高水平，从而得到仅有的抑制作用作用。而小时缺少物则主要通过多次给毒药或顺延给毒药小时来提高T＞MIC小时，大幅提高最佳。学术研究结果显示，顺延培南给毒药小时(2h)可显著引低T＞MIC小时(77.8%，0.5h给毒药为44.1%，MIC=2mg/L)。即使当MIC为4mg/L时，培南2h给毒药小时的T＞MIC小时仍＞60%，是0.5 h给毒药时的3倍。欧美国家的学术研究结果表明，急普遍性荷尔蒙与慢普遍性保健状态低分（APACHEⅡ低分）≥20分的病患者，引入培南顺延给毒药小时的治疗法（0.5g，1次/6h，滴注3h），其、预后及康复小时之外优于常规给毒药步骤(0.5g，1次/6h，滴注2h)。 此外，治治疗法MDR微生物普遍性传染时，还则有给毒药电导率，如治治疗法克拉克不激病原体传染时，延揽加大给毒药电导率：培南1g，1次/6-8 h；舒巴坦6g/d。 五、扩大抑制作用毒吗啡政府该机构，下引耐毒药 Dellit等提出，抑制作用毒吗啡政府该机构须要要多学科，如传染学、毒生物化学、生物化学及流行病学学术研究员参与，之外2个框架应付方案（创设抑制作用毒吗啡政府该机构调查小组，约束政府该机构制度；受限抑制作用毒吗啡处方及预先压制耐毒药）和7个补充应付方案（成人教育；以当地生物化学为同义导创设临床操作简要；抑制作用毒吗啡循环会用，规章毒吗啡会用顺序；受限抑制作用毒吗啡的治治疗法小时；倡议治治疗法；引拾级而上治治疗法；优化给毒药电导率；冠状动脉吗啡序贯治治疗法）。在执行引拾级而上治治疗法时，须要要医生首先分析病患者MDR传染的危险普遍性，先同步进行广覆盖，然后根据微生物监测数据相合符就其传染微生物的种类，下引制剂应将用种类或将为数不多制剂换为较窄明人制剂。 现有，微生物耐毒药已带入危险全人类保健的最主要难题，因此，针对传染病患者，应将分析病患者究竟实际上MDR传染危险普遍性，并根据相合同的高危险普遍性主因结合临床特征，同步进行差异化的经验普遍性抑制作用治治疗法。为了避免MDR的泛滥，能单毒药治治疗法的尽量单毒药治治疗法（如蓄积ESBL霉种传染，碳青霉烯类毒吗啡单毒药治治疗法才可得到良好的临床），单毒药不会应付间题的，并不须要有协同效应将的毒吗啡倡议治治疗法（如对克拉克不激传染，并不须要培南倡议舒巴坦治治疗法）；同时也应将顾虑毒吗啡在病患者体外的PK/PD特征，相合符最佳给毒药电导率和给毒药拟议，以得到最佳。 古文献比如说：于台北胃癌和排尿华尔街日报 2012年4月 第35卷 第4期 编辑：